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Tutti i diritti riservati. Partendo da una revisione basata sulle evidenze della letteratura, gli obiettivi del comitato erano quelli di esaminare i metodi appropriati per la gestione della DED e di raccomandare una strategia per la loro applicazione clinica. Laddove possibile, nel suggerire le raccomandazioni sulla gestione sono state utilizzate pubblicazioni peer-review invece di abstract.

Mentre la classificazione viene discussa più approfonditamente in altre sezioni della presente relazione [3], è importante notare mason natural super fat burner effetti collaterali le etichette diagnostiche hanno un effetto significativo sulla gestione e il trattamento successivi. Si ritiene generalmente che, invece di rappresentare due categorie distinte, la maggior parte delle persone che presentano sintomi correlati alla malattia della superficie oculare OSD siano affette da combinazioni variabili costituite da una fisiologia anormale delle ghiandole di Meibomio risultante in DED evaporativo e da una produzione lacrimale deficitaria con conseguente DED da scarsa componente acquosa.

Se, in ambito terapeutico, viene affrontata una sola di queste due ampie categorie di OSD EDE e ADDEi pazienti potrebbero continuare a subirne i sintomi e a segnalare la propria insoddisfazione nei confronti del trattamento prescritto. Trattamenti per insufficienza lacrimale torna sopra Tradizionalmente, la DED viene considerata come in gran parte dovuta a insufficienza lacrimale, e viene trattata mediante la prescrizione di prodotti lacrimali sostitutivi o la conservazione delle lacrime per mezzo di tappi lacrimali.

Approcci con sostituzione lacrimale La sostituzione lacrimale con lubrificanti oculari è tradizionalmente considerata un pilastro della terapia per DED, ed esistono numerose formulazioni topiche disponibili. Tuttavia, tali prodotti non sono indirizzati alla patofisiologia sottostante della DED, e i meccanismi di eventuali azioni palliative rimangono generalmente poco compresi.

Sono poche le sperimentazioni controllate e randomizzate RCT che hanno confrontato la superiorità relativa di un particolare prodotto DB rispetto ad altri nella terapia per DED [17]. Integrazione della componente acquosa. Mentre le formulazioni dei lubrificanti oculari possono variare in osmolarità, viscosità e pH, la maggior parte di esse presenta delle somiglianze a livello dei componenti principali.

Il componente più abbondante nel collirio lubrificante è la base acquosa.

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Al fine di migliorare la lubrificazione e prolungare il tempo di ritenzione sulla superficie oculare vengono spesso incorporati diversi agenti che aumentano la viscosità. Agenti che aumentano la viscosità. Gli agenti che aumentano la viscosità sono considerati benefici per la superficie oculare nella DED attraverso una varietà di meccanismi che sono stati riportati.

Sebbene esistano moltissime formulazioni e prodotti disponibili, che variano a seconda della regione geografica, tra di loro non sembra esservi alcuna differenza sostanziale in termini di efficacia [16,20]. I colliri a viscosità elevata possono aumentare il tempo di ritenzione sulla superficie oculare, ma possono anche causare disturbi visivi transitori e provocare la presenza di detriti indesiderati su palpebre e ciglia, inducendo in tal modo una diminuzione della tolleranza e della conformità.

Carbossimetilcellulosa CMC La CMC è un derivato della cellulosa che presenta gruppi carbossimetilici e viene creata dalle pareti cellulari delle piante. Viene spesso usata nella sua variante di sale sodico, la carbossimetilcellulosa sodica, e viene anche chiamata carmellosa sodica. Idrossipropilmetilcellulosa HPMC Gli eteri di cellulosa sono polisaccaridi viscoelastici che aumentano la viscosità delle lacrime.

Fra questi, la HPMC viene utilizzata da molti anni nei lubrificanti artificiali, e rimane uno degli ingredienti più comuni.

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Grazie alla sua ampia disponibilità ed impiego nel corso di molti anni, studi multipli hanno esplorato il suo potenziale nella gestione dei pazienti affetti da DED [16]. Alcuni studi hanno dimostrato la sua capacità di legarsi alle cellule della superficie oculare e le sue potenziali proprietà curative delle ferite [28 - 33].

Inizia ad ammorbidirsi nel giro di pochi minuti, sciogliendosi nel corso di circa 12 ore ed inspessendo il film lacrimale precorneale. Vi era stato un significativo miglioramento a livello di sintomi, colorazione corneale con fluoresceina, colorazione congiuntivale e volume lacrimale.

I portatori di lenti a contatto riportavano miglioramenti significativi, simili a quelli dei soggetti senza lenti. Le complicanze segnalate includono offuscamento temporaneo della vista, disagio o irritazione in particolare se non posizionato in modo appropriatoespulsione in pazienti con fornici congiuntivali poco profondi e ciglia aggrovigliate ed appiccicose.

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Agenti osmotici. Da quel momento, molti studi hanno esaminato il legame tra DED e osmolarità. Due studi più recenti condotti utilizzando lubrificanti oculari a base di acido ialuronico ipotonico hanno dimostrato un miglioramento sia nei sintomi che nei vari segni della DED [61,62].

Gli osmoprotettori per es. Esistono diversi studi che dimostrano che gli osmoprotettori hanno un effetto benefico sul trattamento della DED. Uno studio in vitro ha mostrato che gli osmoprotettori L-carnitina ed eritritolo sono in grado di proteggere le cellule epiteliali corneali umane in coltura da condizioni iperosmolari riducendo i livelli delle proteine chinasi attivate da mitogeni [86]. Gli osmoprotettori inoltre hanno mostrato proprietà antinfiammatorie sotto stress iperosmotico [87].

Il trealosio è un disaccaride naturale, presente in numerose specie non-mammifere, che consente alle cellule di sopravvivere in ambienti sfavorevoli. Ha una capacità di ritenzione idrica molto elevata e possiede una doppia proprietà bioprotettiva e osmoprotettiva [89 - 94]. È stato inoltre mostrato, in un modello murino di DED, che il trealosio protegge le cellule corneali dalle lesioni ossidative indotte dai raggi ultravioletti UV accelerando la guarigione corneale [97] e riducendo le citochine infiammatorie congiuntivali [92].

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La presenza di radicali liberi di ossigeno nelle lacrime dei pazienti affetti da DED [99] ha indotto ad esplorare la potenziale applicazione degli antiossidanti nella gestione della DED. Un altro collirio antiossidante, la vitamina A retinil palmitatoin uno studio parallelo, controllato, randomizzato e prospettico, ha mostrato effetti significativi nel miglioramento di vista annebbiata, TBUT, punteggio di Schirmer e risultati di citologia ad impressione in soggetti affetti da DED [].

Uno studio che ha utilizzato cellule epiteliali limbari e corneali umane stratificate ha mostrato che diversi antiossidanti possono essere utili se incorporati in lubrificanti oculari topici []. Visomitin è il primo farmaco registrato con proprietà antiossidanti che prende di mira lo stress ossidativo nei mitocondri, ed è disponibile come farmaco topico in Russia. Un recente studio clinico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo ha mostrato che un ciclo di 6 settimane di Visomitin topico riduceva la colorazione corneale e mason natural super fat burner effetti collaterali i sintomi in soggetti affetti da DED [].

Il farmaco potrebbe agire riducendo le specie di ossigeno reattivo sulla superficie oculare, ma ulteriori studi sono necessari per averne conferma. La selenoproteina P SelP è una glicoproteina secreta coinvolta nel trasporto o nella conservazione del selenio ed è coinvolta nel metabolismo da stress ossidativo []. Gli autori hanno concluso che la SelP lacrimale è una molecola chiave per la protezione della superficie oculare contro lo stress ossidativo ambientale.

I lubrificanti artificiali multidose richiedono in genere un conservante per prevenire la crescita microbica, al contrario delle fiale monodose che non lo richiedono e che vengono gettate dopo un singolo impiego. Tuttavia, le fiale monodose sono più costose e possono risultare difficili da aprire alle persone meno abili. Sono ora disponibili alcuni nuovi prodotti che utilizzano distributori che incorporano valvole unidirezionali che consentono ai flaconi multidose di mantenersi senza conservanti.

Il cloruro di mason natural super fat burner effetti collaterali BAK è il conservante più utilizzato nelle preparazioni dei colliri. Esistono evidenze sufficienti per confermare che i pazienti affetti da DED, in particolare quelli con DED grave che richiedono frequenti dosaggi con lubrificanti o che utilizzano lubrificanti oculari in combinazione con altre terapie topiche croniche, come i farmaci per il glaucoma, devono evitare di utilizzare lubrificanti oculari conservati con BAK [].

I colliri senza conservanti hanno mostrato una maggiore efficacia rispetto ai colliri con conservanti in termini di diminuzione delle infiammazioni sulla superficie oculare e di aumento dei contenuti antiossidanti nelle lacrime dei pazienti affetti da DED [].

Sostanze inattive 2. Alcuni studi hanno mostrato che le soluzioni multiuso MPS per lenti a contatto contenenti acido borico possono presentare citotossicità epiteliale corneale [].

Eccipienti A causa della delicata struttura dei tessuti oculari, il numero di eccipienti accettabili per i colliri è limitato e consiste principalmente in agenti isotonici ionici e non ionici. Recentemente, il macrogolglicerolo idrossistearato 40 MGH 40 è stato utilizzato in colliri senza conservanti come eccipiente solubilizzante.

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Un altro studio ha esaminato il ruolo del copolimero a innesto poli -L-lisina -g-poli -etilenglicole PLL-g-PEG come nuovo eccipiente polimerico nelle lacrime artificiali []. Elettroliti Il film precorneale è un ambiente complesso ricco di elettroliti, tra cui sodio, potassio, cloro, magnesio e calcio []. Una volta secrete, le lacrime sono isotoniche con il siero, sebbene le percentuali di ioni siano leggermente diverse, specialmente il potassio [,].

La superficie epiteliale si mantiene meglio con una soluzione tampone contenente potassio, calcio, magnesio, fosfato, bicarbonato e cloruro di sodio, tra cui il potassio è particolarmente importante [].

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Alcuni dei sali elettrolitici comunemente utilizzati sono il cloruro di sodio, cloruro di potassio, cloruro di calcio, cloruro di magnesio, cloruro di zinco, borato di sodio, fosfato di sodio e acido borico.

Il bicarbonato di sodio viene utilizzato per tamponare la soluzione, ma ha anche un effetto elettrolitico [].

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In un modello di coniglio di DED, una formulazione per lacrime artificiali a base di elettroliti ha mostrato di essere in grado di aumentare la densità delle cellule mucipare caliciformi congiuntivali e il contenuto di glicogeno corneale [58,59]. Ad oggi, studi in vitro su animali ed esseri umani sembrano suggerire che alcune composizioni elettrolitiche possono svolgere un ruolo positivo nella gestione della DED con lubrificanti oculari. Integrazione lipidica. I colliri contenenti lipidi stanno crescendo sia in disponibilità che in popolarità [,], soprattutto a causa della maggiore attenzione prestata alla DGM e alla carenza lipidica.

Una varietà di oli, come gli oli minerali e i fosfolipidi, sono stati incorporati nelle formulazioni dei lubrificanti oculari al fine di aiutare a ripristinare lo strato lipidico del film lacrimale [46,].

I colliri contenenti lipidi sono formulati come emulsioni.

Le emulsioni non si formano facilmente, e devono essere applicati sforzi di taglio e pressione estremi con i tensioattivi appropriati per poter superare gli effetti della tensione superficiale [].

Le emulsioni possono essere generalmente classificate in tre tipi, in base alla dimensione della goccia. Le macroemulsioni contengono gocce di dimensioni superiori ai nm nmle nanoemulsioni hanno goccioline tra i 10 e i nm, e le microemulsioni hanno goccioline inferiori ai 10 nm.

Le macroemulsioni sono torbide a causa delle grandi dimensioni delle gocce che diffondono la luce, e tali formulazioni possono indurre offuscamento quando applicate a livello topico. È stato dimostrato che le emulsioni sono efficaci nella somministrazione di farmaci lipofilici, un compito che invece risulta difficile per i vettori a base acquosa.

Alcuni studi hanno mostrato che Cationorm è ben tollerato dalle cellule epiteliali corneali umane in coltura [,]. Tuttavia, un altro studio in vitro ha dimostrato che le cornee trattate con Cationorm subiscono perdita epiteliale ed alterazioni dello stroma corneale superficiale []. I nanosistemi a base cationica che incorporano il chitosano offrono strategie alternative per la formulazione [ - ].

Resta da valutare la sicurezza a lungo termine delle nanoemulsioni sulla superficie oculare. Tipi e mason natural super fat burner effetti collaterali dei lipidi. Sono stati proposti diversi tipi di lipidi nel tentativo di imitare al meglio il secreto sebaceo meibum naturale. I tipi di lipidi utilizzati includono i fosfolipidi, gli acidi grassi saturi e insaturi, e i trigliceridi []. I fosfolipidi possono essere neutri zwitterionicicaricati negativamente anionici o positivamente cationici.

Esistono molti tipi di fosfolipidi e, tra questi, due si trovano comunemente nelle lacrime: la fosfatidilcolina e la fosfatidiletanolammina [ - ]. A quanto sembra i fosfolipidi anionici hanno una maggiore capacità di aumentare lo spessore dello strato lipidico rispetto ai composti zwitterionici [46,].

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